為(wèi)什麽檢驗結果不準确？

為(wèi)什麽檢驗結果不準确？

——分(fēn)析檢驗技(jì )術以外的影響因素

        從事臨床檢驗工(gōng)作(zuò)的醫(yī)檢師，經常會遇到如下的抱怨聲：“這個病人二天前三酸甘油三酯八百多(duō)(單位：mg/dL，以下同)，怎麽才今天就變成二千多(duō)，你們有(yǒu)沒有(yǒu)驗錯？”、“我這個患者明明有(yǒu)糖尿病，血糖驗起來怎麽會正常？”、“這個病人的鉀離子竟然九點多(duō)，有(yǒu)沒有(yǒu)搞錯？”，不論實驗室的質(zhì)量做得再嚴謹，這類的抱怨聲還是從不間斷，通常劇情的結局是實驗室必須苦吞質(zhì)量不佳的罪名(míng)。事實上，醫(yī)療單位抱怨檢驗數據與臨床症狀不符時，實驗室應立即檢視結果，重複檢測，并注意是否有(yǒu)發生人為(wèi)疏失的可(kě)能(néng)。若真有(yǒu)錯誤發生，應立即更正并誠心道歉。若數據确實正确無誤，送檢單位也應與實驗室共同探讨原因，或是重新(xīn)送檢。

據統計，從醫(yī)師開檢驗申請單開始，到一份完整的檢驗報告到達醫(yī)師手中(zhōng)，這整個過程至少有(yǒu) 15 到 20 個環節可(kě)能(néng)出錯，其中(zhōng)單純的檢驗技(jì )術部份隻占一個小(xiǎo)環節，真正出錯的原因多(duō)是人為(wèi)疏失，以及對标本處置的知識不足造成，另有(yǒu)一部份是其他(tā)物(wù)質(zhì)産(chǎn)生的幹擾，如藥物(wù)、食物(wù)等。這些相關的知識從采血者(護士或醫(yī)檢師)，到檢體(tǐ)運送者，到檢驗操作(zuò)者(醫(yī)檢師)，到報告判讀者(醫(yī)師)都應熟知并随時留意，才能(néng)避免出現不當的檢驗數據。以下則例舉檢驗技(jì )術以外常見的影響因素供醫(yī)界同仁參考。

采血時間及身體(tǐ)活動的影響

        采血時間的差異在激素類項目最為(wèi)明顯，例如睡眠時泌乳素 (prolactin) 及生長(cháng)激素 (GH) 會大量分(fēn)泌；甲狀腺激素 (TSH) 的早晚差距可(kě)達 50%；血清鐵上午與下午的差距常會超過 30%；bilirubin, cortisol, ACTH 清晨時最高；血鈣濃度午後最低。

運動也是重要的影響因子，運動後常會出現蛋白尿及血清物(wù)質(zhì)變化，包括 AST、CPK、磷 (P)、鉀 (K)、BUN、T4、prolactin 等上升。乳酸 (Lactate) 在運動後會呈現倍數上升，并且運動愈劇烈，上升的幅度愈大。Glucose 在運動後會上升，但劇烈運動後反而會下降。而血色素 (Hb) 會在劇烈運動後暫時下降，最大降幅可(kě)達 30%。

運動能(néng)使血中(zhōng)的三酸甘油酯 (TG) 及膽固醇下降，但此種下降隻能(néng)維持數天之久，必須持之以恒才能(néng)達到效果。

食物(wù)的影響

       受食物(wù)影響的項目中(zhōng)最有(yǒu)趣的例子便是甘油三酯 (Triglyceride; TG)，常在豐盛的晚餐或富含油脂的宵夜過後，血中(zhōng) TG 濃度可(kě)上升 10 倍以上，并且要到第二天的晚上才會降到平時的水平，有(yǒu)些脂質(zhì)耐受不佳的人，甚至需要更長(cháng)的時間才能(néng)回複。若在豐盛晚餐或宵夜後的第二天早上采血檢驗，常會出現戲劇性的升高，高到患者自已無法相信，也常因此出現不當的言語，影響醫(yī)師的心情及判斷力。當 TG 升得很(hěn)高時，HDL 會變得很(hěn)低，使得 Chol / HDL 比值上升。高濃度的甘油三酯常在血中(zhōng)形成混濁的乳糜微粒，影響其他(tā)項目的檢驗。筆(bǐ)者碰過前一天晚上到夜市吃了二串烤七裏香(雞的尾椎)，第二天早上采血檢驗，TG 從平常的一百多(duō)上升到八百多(duō)。

        容易受食物(wù)影響而濃度上升的項目還有(yǒu) Na、glucose、UA、BUN、Alkp、insulin 等，膽固醇通常不受食物(wù)的立即影響，而和長(cháng)期的飲食習慣有(yǒu)關。

喝(hē)酒的影響

        喝(hē)酒常造成檢驗數據出現「三高」，即肝功能(néng)指數升高、甘油三酯高、尿酸高。其中(zhōng)肝功能(néng)項目以 Gamma-GT 上升最為(wèi)明顯，其次是 AST、ALT。筆(bǐ)者碰過第二天即将入伍的年輕人，在前一天晚上飲啤酒彼此祝福，第二天到營區(qū)後因肝功能(néng)指數過高，而遭退訓，延後入伍。除了「三高」外，glucose、LDH、CPK 也會在酒後上升。最值得一提的是，酒喝(hē)多(duō)了可(kě)能(néng)使血糖上升 50%，甚至會造成沒有(yǒu)糖尿病的人出現尿糖反應。特别是喝(hē)酒的行為(wèi)若發生在采血的前一天晚上，對檢驗的影響最大，建議應間隔二天不喝(hē)酒才進行血液檢驗。

藥物(wù)的影響

       當檢驗數據與臨床症狀不符，并且确定檢驗流程都無錯誤時，藥物(wù)造成的影響絕對不可(kě)忽視。不同的檢驗項目會受不同的藥物(wù)影響，此類相關知識非常繁複，醫(yī)師及醫(yī)檢師應備妥參考書籍，随時查閱。

       藥物(wù)影響檢驗數據的例子有(yǒu)些非常有(yǒu)名(míng)，例如女性口服避孕藥會影響非常多(duō)的檢驗項目 (多(duō)到數不清)，導緻上升和下降的都有(yǒu)。維生素C也是很(hěn)有(yǒu)名(míng)的例子，它的影響層面也很(hěn)廣，某些采用(yòng) kinetic 法的生化項目甚至會因此而做不出來；維生素 C 若存在尿中(zhōng)也會幹擾尿液試紙的反應。另一個常見的例子就是服用(yòng) acetaminophen 類的解熱鎮痛劑 (如「普拿(ná)疼」即是)，常造成 ALT 和 AST 上升，并在停藥數天後即恢複正常。

姿勢的影響

        姿勢的不同對某些檢驗項目會造成明顯的差異，理(lǐ)由是姿勢的改變會導緻血壓跟着改變，血壓改變會影響血中(zhōng)的水份及小(xiǎo)分(fēn)子物(wù)質(zhì)進出組織間隙的比例，進而改變血中(zhōng)的物(wù)質(zhì)濃度。住院的患者大都以卧姿采血，其餘的人多(duō)以立姿或坐(zuò)姿采血，然而檢驗正常參考值的制定都以健康人群做為(wèi)樣本，這些樣本标本幾乎都是立姿 (坐(zuò)姿) 采血，因此住院患者在比對檢驗正常參考值時應将姿勢的變量考慮進去。

      姿勢的不同對某些激素項目影響最為(wèi)劇烈，例如立姿時醛固酮 (aldosterone)、腎素 (rennin)、抗利尿激素 (ADH)、兒苯酚胺 (catecholamines) 會比卧姿時上升數倍之多(duō)。其他(tā)的生化項目及電(diàn)解質(zhì)也都在立姿時較高，但此種差異一般不會超過 10 %。

生理(lǐ)期及懷孕的影響

        大家都知道女性的激素如 E2、FSH、LH、progesterone 等會随着生理(lǐ)周期而改變，因此比對正常參考值時，會按濾泡期、排卵期、黃體(tǐ)期加以區(qū)分(fēn)比對。但其他(tā)的項目則無此區(qū)分(fēn)，例如女性 prolactin 的正常參考值是 1 - 25 ng/ml，并未加以分(fēn)期，但事實上prolactin 的濃度還是會随着生理(lǐ)周期改變。值得一提的是，prolactin 也是一個超敏感項目，睡眠時最高，起床後數小(xiǎo)時最低，承受壓力和緊張時随即升高，每日的差距可(kě)達 30%，是相當容易引起争議的項目。

女性經期來臨時，fibrinogen 濃度會明顯下降，血清鐵也會下降。而膽固醇、尿酸、肌酐酸、鈉、氯反而會升高。

懷孕期間孕婦的體(tǐ)質(zhì)發生重大的改變，大多(duō)數的檢驗項目都會受到影響，例如 Beta-HCG、prolactin、AFP、E3 等會明顯上升，WBC、Alkp、total T4、AST、UA、TG、Chol 等也會上升，而血色素、血清鐵、TP、Ca、glucose 等會呈現下降。以上隻是少數例子，未列出來的項目還非常多(duō)。建議若受檢者為(wèi)孕婦，應在檢驗申請單及檢驗報告單上加以注明。

溶血造成的影響

        溶血會幹擾許多(duō)檢驗項目的反應，造成錯誤的結果。标本是否溶血在尚未離心前不容易察覺，往往發現标本溶血時，患者已經離去，再加上愈難抽血的患者愈容易發生溶血，因此想要針對溶血标本再重抽一次經常是麻煩的事，有(yǒu)些醫(yī)事人員為(wèi)避免麻煩，幹脆将就照做不誤。事實上，除非萬不得已，盡量不要采用(yòng)溶血标本。如果非用(yòng)不可(kě)，也必須在報告單上注明标本溶血，并标示溶血程度。

        輕度到中(zhōng)度的溶血對大部份的免疫反應影響不大，但對多(duō)數的生化反應會産(chǎn)生影響，至于嚴重溶血的标本最好都不要使用(yòng)。溶血會影響生化反應高度上升的有(yǒu) LDH、K、AST (GOT)，輕到中(zhōng)度上升的有(yǒu) ALT、UA、Chol、Acid-p、CPK，溶血對 Bilirubin 的影響有(yǒu)的會上升，有(yǒu)的會下降，要視檢驗方法而定。

常見溶血的原因有(yǒu)：

1.      采血時出血緩慢，卻使用(yòng)過大的拉力抽取。

2.      血液由針筒打入試管時，未先将針頭拔下。

3.      未先将血清(漿)與血球分(fēn)離，即放入冰箱冷凍。

4.      抗凝劑過多(duō)而血液過少。

5.      血液與抗凝劑混合時，搖蕩過猛或過久。

6.      放置過久的血液，特别是有(yǒu)添加抗凝劑者。

檢體(tǐ)放置過久或儲存不當的影響

         大部份的檢驗項目使用(yòng)的标本都可(kě)在室溫下保存一段期限 (至少 24 小(xiǎo)時)，但某些項目的檢體(tǐ)必須使用(yòng)新(xīn)鮮的檢體(tǐ)或是需要立即處置，否則将做出錯誤的結果。以下舉例說明

1.      Ammonia 最好能(néng)在 30 分(fēn)鍾内檢驗完畢，否則逐漸升高。

2.      Glucose 若未添加 NaF，會以每小(xiǎo)時 5% 的速率下降。

3.      ALT (GPT) 即使冷藏或冷凍，也會以緩慢的速率逐漸下降。

4.      PTH-intact (原态副甲狀腺素) 須馬上與血球分(fēn)離，并立即将血漿(清)冷凍，否則會做出偏低的結果。

5.      采血後若未立即将血清與血球分(fēn)離，K (鉀)、CPK 等會逐漸上升。

6.      CBC 檢體(tǐ)若未立即檢測，Hct 及 MCV 會逐日升高。

7.      Acid-P 的檢體(tǐ)若未立即分(fēn)離冷凍，常會做出偏低的結果。

8.      PT、APTT 的檢體(tǐ)最好當天檢驗，即使冷藏其結果還是會逐日增高。

9.      NSE、SCC、CA 72-4 的檢體(tǐ)若放置隔夜，常會做出偏高結果。

以上隻是少數的例子，需要特殊方式保存檢體(tǐ)的項目還很(hěn)多(duō)，各醫(yī)療單位應備妥采檢手冊，随時查閱。

抗凝劑的影響

         許多(duō)檢驗項目需添加抗凝劑，例如 CBC 要加 EDTA (血球形态會保存較完整)，glucose 要加 NaF，操作(zuò) PT、APTT 的檢體(tǐ)應添加 3.8% 的 Na citrate…..。若應該添加抗凝劑的項目沒有(yǒu)添加，或是加錯抗凝劑，都會導緻檢驗結果錯誤。但臨床更常見的情形是不該使用(yòng)抗凝劑的項目拿(ná)有(yǒu)抗凝劑的血漿來做，此情形最常發生在下列情況：

1.      護理(lǐ)人員裝(zhuāng)錯試管，患者已離開。

2.      醫(yī)師臨時增加項目，先前已采的血已加入抗凝劑，若要重抽有(yǒu)困難 (患者的血很(hěn)難抽或已離開)。

3.      血清檢體(tǐ)量不足，隻好取血漿測定。

有(yǒu)些檢驗項目使用(yòng)血清或血漿皆可(kě)，但某些項目則禁止使用(yòng)血漿。例如 Alk-p、Amylase、Acid-P、CPK 的檢體(tǐ)，若添加抗凝劑可(kě)能(néng)會做出很(hěn)低的數值。BUN 若采用(yòng) urease 法，檢體(tǐ)不可(kě)添加 Na citrate 或 NaF；大部份測定尿酸的方法，會受 EDTA、NaF、oxalate 的幹擾；膽固醇和三酸甘油酯的測定容易受 NaF、oxalate 的影響；LDH 會被 oxalate 抑制，因此不可(kě)使用(yòng)。(以上僅為(wèi)常見的例子)

脂血 (lipemia) 的影響

T       G 大于 800 mg/dl 以上的标本，血中(zhōng)的乳糜微粒過多(duō)，會影響大多(duō)數的檢驗項目，特别是生化反應。乳糜粒會在生化比色時産(chǎn)生遮光效應，導緻錯誤的結果。嚴重的脂血幾乎會讓所有(yǒu)的生化反應無法進行 (endpoint 及 kinetic 皆然)，必須經特殊的處理(lǐ)加上高速離心才能(néng)勉強做出。因此不論是何種項目，隻要是脂血檢體(tǐ)，皆應在報告單上注明。

其他(tā)注意事項

1.      不可(kě)一面打點滴一面抽血，特别是 glucose 及電(diàn)解質(zhì)項目會造成嚴重錯誤。

2.      痛風患者在服用(yòng)消炎藥物(wù)後，最好停藥三天以上再采血測定尿酸，否則經常做出非常低的結果。

3.      測定 Bilirubin 的檢體(tǐ)應該要避光，否則 Bilirubin 會轉變成膽綠素。

4.      Total protein、albumin 在使用(yòng) aspirin、progesterone 等藥物(wù)後上升，抗癫痫藥物(wù)、鎮靜劑會導緻測定結果下降。

5.      BUN 若使用(yòng) Berthelot 法，會受c hloramphenicol 及 streptomycin 的幹擾。

6.      Creatinine 很(hěn)容易受 cephalosporine 類抗生素的幹擾而升高。

7.      Amylase 及 SCC 的檢體(tǐ)，若被說話時的口水噴到，即使是一點點，也會做出偏高的結果。

上述所舉的所有(yǒu)例子，僅是檢驗工(gōng)作(zuò)的一小(xiǎo)部份，未被提及的還很(hěn)多(duō)。本篇文(wén)章的主要目的是希望所有(yǒu)的醫(yī)療人員，包括醫(yī)師、護理(lǐ)人員、檢驗師、甚至患者，當面對檢驗結果和自已預設的情形相去甚遠(yuǎn)時，應先冷靜思考，虛心檢讨，将所有(yǒu)可(kě)能(néng)發生的影響因素考慮進去，并與其他(tā)相關人員讨論，切勿以不當之言語行為(wèi)相向。隻有(yǒu)真誠理(lǐ)性的讨論，才能(néng)探究出真正的影響因子，共同提升檢驗的質(zhì)量。

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