一、醫(yī)保相關政策

參保人員可(kě)以使用(yòng)醫(yī)保電(diàn)子憑證、社會保障卡或者居民(mín)身份證等作(zuò)為(wèi)其醫(yī)療保險憑證，按規定辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)保就醫(yī)、結算手續。

（一）、待遇享受時間

1、職工(gōng)醫(yī)保參保人按時足額繳納醫(yī)保費的，從繳納次月開始享受相應的職工(gōng)醫(yī)保待遇。

2、用(yòng)人單位未按照規定為(wèi)職工(gōng)醫(yī)保參保的：

（1）從欠繳次月起，參保人暫不享受職工(gōng)醫(yī)保待遇，但個人賬戶餘額可(kě)以繼續使用(yòng)。

（2）在未按時繳納的次月起，在3個月内足額補繳欠繳費用(yòng)的，延繳期間應當由統籌基金支付的醫(yī)療費用(yòng)可(kě)以補付。

（3）超過3個月補繳應繳費用(yòng)的，不予補付（含個人賬戶撥付待遇）應由統籌基金支付的醫(yī)療費用(yòng)。

3、城鄉居民(mín)醫(yī)保定期每年繳納一次醫(yī)保費用(yòng)，從繳納的次年開始享受相應的居民(mín)醫(yī)保待遇。

4、失業人員在領取失業保險金期間，按規定享受在職職工(gōng)醫(yī)保待遇。

5、靈活就業人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工(gōng)基本醫(yī)療保險費用(yòng)的，不予補繳。國(guó)家、省另有(yǒu)規定的，從其規定。

（二）、個人醫(yī)療賬戶

　　醫(yī)保機構根據醫(yī)療保險的有(yǒu)關規定，将個人繳納醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分(fēn)劃入參加城鎮職工(gōng)參保人員的個人賬戶。參加城鄉居民(mín)醫(yī)保的參保人，沒有(yǒu)個人賬戶資金劃入社保卡或醫(yī)保卡。

（三）、個人賬戶的使用(yòng)範圍

　　個人賬戶可(kě)用(yòng)于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用(yòng)：

1、在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發生的由個人負擔的醫(yī)療費用(yòng)。

2、配偶、父母、子女參加居民(mín)醫(yī)保等的個人繳費。

3、在定點醫(yī)療機構發生的由個人負擔的符合規定的中(zhōng)醫(yī)“治未病”費用(yòng)。

4、參保人員配偶、父母、子女使用(yòng)參保人個人賬戶資金時須憑參保人員有(yǒu)效身份證件辦(bàn)理(lǐ)現場結算。

5、個人賬戶不得用(yòng)于公(gōng)共衛生費用(yòng)、體(tǐ)育健身或養生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障範圍的支出。

（四）、醫(yī)保三個目錄

是指《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設施範圍和标準》。定點醫(yī)療機構為(wèi)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，應嚴格執行“三個目錄”相關标準。

符合醫(yī)保目錄範圍内的醫(yī)療費用(yòng)，方可(kě)由醫(yī)療保險基金按規定支付。其中(zhōng)，醫(yī)保目錄内甲類項目全部納入醫(yī)療保險基金支付範圍。乙類項目需先由個人按比例先自付一定費用(yòng)後方納入醫(yī)療保險基金支付範圍。丙類項目醫(yī)療保險基金不予支付。

（五）、乙類項目的個人支付比例

二、廣州醫(yī)保參保人選點管理(lǐ)

1、職工(gōng)醫(yī)保：參保人可(kě)選擇（“一大一小(xiǎo)一中(zhōng)醫(yī)”+專科(kē)）進行選點就醫(yī)：參保人應當按照規定在選定的定點醫(yī)療機構進行普通門診就醫(yī)。

2、居民(mín)醫(yī)保： 未成年人及在校學(xué)生可(kě)選擇（“一大一小(xiǎo)”+專科(kē)）進行選點就醫(yī)，但應先選擇1家基層醫(yī)療機構作(zuò)為(wèi)其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構，才可(kě)選擇1家大點作(zuò)為(wèi)普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。其它城鄉居民(mín)隻可(kě)選擇1家基層醫(yī)療機構作(zuò)為(wèi)普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構。

3、改點條件：普通門診選定的就醫(yī)機構，原則上一年内不變更。參保人員确因病情需要、發生戶口遷移、居住地變化、變動工(gōng)作(zuò)單位或者因定點醫(yī)療機構資格變化、重大突發事件等傾向，可(kě)線(xiàn)上通過廣東政務(wù)服務(wù)網或穗好辦(bàn)APP途徑或線(xiàn)下至花(huā)都醫(yī)保分(fēn)中(zhōng)心經辦(bàn)機構現場申請辦(bàn)理(lǐ)變更手續。

三、廣州醫(yī)保門診統籌待遇一覽表

1、普通門診待遇标準

2、城鄉居民(mín)醫(yī)保門診接種狂犬疫苗待遇标準

　　城鄉居民(mín)醫(yī)保參保人門診接種狂犬疫苗，按參保人相應的住院基本醫(yī)療費用(yòng)支付比例支付，不設起付标準，200元/人/年。其它類型參保人無此待遇，自費結算。

四、普通門診就醫(yī)管理(lǐ)

1、參保人住院治療期間，不能(néng)同時享受普通門診或者門特待遇；

2、參保人享受門診特定病種待遇，普通門診統籌金不再重複支付該疾病相應待遇；

3、參保人在指定的專科(kē)醫(yī)療機構進行相應專科(kē)門診就醫(yī)，不受選點限制；

4、門診就醫(yī)每次處方藥量：參保人員在定點醫(yī)院門診就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量；普通慢性疾病不得超過7日量；門診慢性病不得超過30日量。

五、門診特定病種就醫(yī)管理(lǐ)

1、門診特定病種需在指定定點醫(yī)療機構确診并審核确認，一類門診特定病種經确認後不受選點限制。二類門診特定病種（除精(jīng)神障礙、急診留觀外）經确認後，隻能(néng)在确認的定點醫(yī)療機構享受二類門特待遇。

2、一類門診特定病種申請後終身有(yǒu)效，參保人最多(duō)可(kě)選擇其中(zhōng)3個病種享受醫(yī)療保險待遇。

3、二類門診特定病種選定醫(yī)院一經确定，原則上一年不得變更。但參保人确因病情需要、發生戶口遷移、居住變化等需要變更選定醫(yī)院的，可(kě)到拟變更的定點醫(yī)療機構或花(huā)都區(qū)醫(yī)保經辦(bàn)機構辦(bàn)理(lǐ)變更手續。

4、廣州市醫(yī)療保險基金最高支付标準按自然季度管理(lǐ)，季度标準為(wèi)月度标準的3倍，當季度有(yǒu)效，不滾存、不累計。

5、定點醫(yī)療機構按照因病施治、合理(lǐ)用(yòng)藥的原則，可(kě)根據參保人病情需要将單次處方醫(yī)保藥量延長(cháng)至一個月。

6、最高支付限額以上費用(yòng)，醫(yī)保基金不予支付。

六、廣州醫(yī)保生育保險管理(lǐ)

（一）、廣州居民(mín)醫(yī)保産(chǎn)前門診檢查待遇标準：

　　參保人在符合生育政策規定的生育期内，可(kě)在廣州市生育保險定點醫(yī)療機構中(zhōng)選定1家進行産(chǎn)前門診檢查。醫(yī)保保險基金支付産(chǎn)前門診檢查的具(jù)體(tǐ)項目，參照廣州市生育保險規定的診療項目執行，不分(fēn)甲、乙類，醫(yī)療保險基金按50%标準支付，醫(yī)療保險基金支付限額為(wèi)每人每孕次300元。
 

（二）、廣州居民(mín)醫(yī)保生育保險就醫(yī)管理(lǐ)

　　居民(mín)醫(yī)保符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫(yī)療費用(yòng)，按照廣州市職工(gōng)生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄範圍執行，但支付待遇按照普通住院标準執行。

（三）、廣州職工(gōng)醫(yī)保生育保險就醫(yī)管理(lǐ)

　　參保人員生育醫(yī)療就醫(yī)分(fēn)為(wèi)産(chǎn)檢、分(fēn)娩、終止妊娠及實施計生手術就醫(yī)與生育轉院就醫(yī)。

 

1、廣州職工(gōng)醫(yī)保産(chǎn)前檢查就醫(yī)确認

（1）參保人員（含符合條件的在職職工(gōng)、男職工(gōng)未就業配偶、靈活就業人員、失業人員、退休人員、退休延繳人員與工(gōng)殘職工(gōng)），應選定一家本市具(jù)備生育保險服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）作(zuò)為(wèi)産(chǎn)檢選定醫(yī)療機構，并按規定在選定醫(yī)療機構申辦(bàn)就醫(yī)确認。

（2）參保人員已辦(bàn)理(lǐ)選定醫(yī)療機構的就醫(yī)确認手續，并符合享受待遇條件的，憑有(yǒu)效醫(yī)療保險就醫(yī)憑證及《就醫(yī)确認申請表》直接在選定醫(yī)療機構進行産(chǎn)檢。

2、産(chǎn)前檢查就醫(yī)确認申辦(bàn)：

（1）、申辦(bàn)對象

①當月正常享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇的在職職工(gōng)。

② 當月正常享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇的靈活就業人員、退休人員、退休延繳人員及辦(bàn)理(lǐ)傷殘退休手續的工(gōng)殘職工(gōng)。

③當月領取失業保險金的失業人員。

④當月正常享受職工(gōng)基本醫(yī)療保險待遇的男職工(gōng)，其未就業配偶。

（2）、申辦(bàn)時間

自确診妊娠之日至分(fēn)娩或終止妊娠前均可(kě)辦(bàn)理(lǐ)。

（3）、申辦(bàn)資料

①《廣州市職工(gōng)生育保險産(chǎn)前檢查就醫(yī)确認申請表》

②《孕産(chǎn)婦保健系統管理(lǐ)手冊》或确診妊娠的病曆資料。

③有(yǒu)效身份證件：如身份證、社會保障卡或醫(yī)保電(diàn)子憑證等，參保人員夫婦雙方均為(wèi)外國(guó)（境）籍人員的，可(kě)提供夫妻雙方有(yǒu)效護照或港澳台通行證（原件核實後留存複印件）。

（四）、男職工(gōng)未就業配偶計生生育就醫(yī)管理(lǐ)

　　男職工(gōng)未就業配偶需到花(huā)都區(qū)醫(yī)保分(fēn)中(zhōng)心或在“穗好辦(bàn)”APP上辦(bàn)理(lǐ)就醫(yī)确認手續後，才可(kě)按規定在定點醫(yī)療機構享受産(chǎn)檢、分(fēn)娩、終止妊娠（含宮外孕）與實行計劃生育手術醫(yī)療待遇。

　　在其所選定醫(yī)療機構生育或者施行計劃生育手術，發生符合國(guó)家和省規定的“三個目錄”範圍的醫(yī)療費用(yòng)，結算标準如下：
 

（1）産(chǎn)檢發生的費用(yòng)，三級醫(yī)療機構按50%比例支付，每人每孕次300元的标準限額支付；

（2）符合生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院費用(yòng)，三級醫(yī)療機構按55%的比例支付。

七、新(xīn)生兒醫(yī)保待遇追溯範圍

（一）、适用(yòng)範圍

1.符合廣州市戶籍入戶條件的新(xīn)生兒須在出生後6個月内參保并繳納當年度城鄉居民(mín)醫(yī)保費，可(kě)從出生之日起享受相應的城鄉居民(mín)醫(yī)保待遇。

2.從出生到辦(bàn)理(lǐ)入院參保登記時跨兩個城鄉居民(mín)醫(yī)保年度的，需在出生後6個月内足額繳納兩個年度保費後，方可(kě)從出生之日起享受相應的兩個年度城鄉居民(mín)醫(yī)保待遇。

（二）、操作(zuò)流程：

（1）、參保人先全額繳納押金，醫(yī)院延遲結算，待基金狀态正常後，從出生之日起6個月内憑參保人有(yǒu)效身份證件、押金收據、出院小(xiǎo)結回醫(yī)院出入院中(zhōng)心辦(bàn)理(lǐ)結算。

（2）、先自費結算，待基金狀态正常後，從出生之日起6個月内憑有(yǒu)效身份證件、出院小(xiǎo)結、發票，如為(wèi)新(xīn)生兒需提供出生證（以上材料均為(wèi)原件和複印件）回醫(yī)院住院收費處辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)保結算。

八、廣州醫(yī)保普通住院管理(lǐ)

（一）、廣州醫(yī)保住院待遇标準

（二）、廣州醫(yī)保住院就醫(yī)管理(lǐ)

1、參保人住院不受選點限制，可(kě)在本市任意一家醫(yī)保定點醫(yī)院住院就醫(yī)。

2、參保人住院治療符合出院标準但不按照規定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期之次日起發生的費用(yòng)，職工(gōng)基本醫(yī)療保險統籌基金不予支付。

3、參保人住院治療期間，不能(néng)同時享受門診統籌或者門特待遇。

4、住院參保人必須使用(yòng)屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設施和昂貴的醫(yī)療服務(wù)耗材的，必須經參保人或家屬同意并簽署《自費項目同意書》。

5、常規每次住院需支付一次起付線(xiàn)，連續住院治療時間超過90天的，須再支付一次起付線(xiàn)。

6、享受大病保險待遇不需申請，當基本醫(yī)療保險支付費用(yòng)，累計超過最高支付限額，重大疾病醫(yī)療補助将自動激活。

7、出院帶藥不超過7日藥量，不允許出院當天帶檢查和治療項目。

8、參保人辦(bàn)理(lǐ)入院手續須出示醫(yī)保卡（或電(diàn)子醫(yī)保碼）和有(yǒu)效身份證件。

9、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能(néng)當場出示的，應當在入院3日内補辦(bàn)相關手續。

九、外傷或涉及第三責任費用(yòng)的住院管理(lǐ)

　　廣州醫(yī)保參保人因外傷或其他(tā)可(kě)能(néng)涉及第三責任人（含疑似工(gōng)傷）的疾病需要治療的，在确認其參保身份的基礎上，應根據接診時實際情況進一步判斷可(kě)否予以醫(yī)保記賬結算，按照以下程序辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)保登記手續：
 

1、對于不存在第三人責任的，由參保人申請并填寫《承諾書》（由醫(yī)療機構保管備查）後予以醫(yī)保登記結算。

2、對于可(kě)能(néng)涉及第三方責任的疾病需要進行治療的，應根據參保人提供的合法有(yǒu)效責任認定比例材料，結合接診時實際情況由住院收費處為(wèi)參保人辦(bàn)理(lǐ)第三方責任申請業務(wù)。

3、對于符合工(gōng)傷保險支付範圍的，參保人或參保單位向工(gōng)傷保險經辦(bàn)機構申請工(gōng)傷保險結算。因尚未辦(bàn)理(lǐ)工(gōng)傷确認手續，參保人或其單位要求醫(yī)保予以墊付的， 可(kě)提供加蓋單位公(gōng)章的《承諾書》辦(bàn)理(lǐ)醫(yī)保墊付工(gōng)傷申請。

4、異地參保人因外傷或其他(tā)可(kě)能(néng)涉及第三方責任人（含疑似工(gōng)傷）的疾病均自費結算後，帶齊相關病曆資料及發票至參保地辦(bàn)理(lǐ)零星報銷。符合就醫(yī)地管理(lǐ)規定且無第三方責任的意外傷害異地就醫(yī)人員，填寫《外傷無第三方責任承諾書》後，即可(kě)辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)直接結算。

十、異地就醫(yī)參保人管理(lǐ)

（一）、異地就醫(yī)覆蓋人群：異地安(ān)置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工(gōng)作(zuò)人員、異地轉診人員、臨時外出就醫(yī)人員、因工(gōng)或旅遊等原因異地急診搶救人員、異地生育就醫(yī)人員等人員。

（二）、異地就醫(yī)結算的必備條件：

1、備案：異地來穗參保人員須先在參保地醫(yī)保經辦(bàn)機構辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)備案手續。

備案途徑：

（1）、線(xiàn)下：自己前往參保地醫(yī)保局辦(bàn)理(lǐ)或委托他(tā)人代辦(bàn)；

（2）、線(xiàn)上：廣東省内異地就醫(yī)備案線(xiàn)上辦(bàn)理(lǐ)可(kě)通過：穗好辦(bàn)APP、粵醫(yī)保微信小(xiǎo)程序、廣東政務(wù)服務(wù)網（PC端）進行辦(bàn)理(lǐ)；跨省異地就醫(yī)備案可(kě)通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平台APP進行辦(bàn)理(lǐ)。

（3）、電(diàn)話聯系參保地醫(yī)保經辦(bàn)機構備案。

2、須持二代以上社會保障卡。

3、因急診搶救就醫(yī)的，經當地的醫(yī)療機構認定為(wèi)急診搶救，就視同已備案，按臨時外出就醫(yī)相關待遇标準直接結算門診、住院醫(yī)療費用(yòng)。

（三）、異地就醫(yī)管理(lǐ)

1、待遇标準：

（1）、省内跨市就醫(yī)：執行廣東省統一的三個目錄标準；起付标準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種範圍執行參保地政策。

（2）、跨省異地就醫(yī)：執行就醫(yī)地目錄；起付标準、支付比例、最高支付限額、門診特定病種範圍執行參保地政策。

2、支付比例：

異地長(cháng)期居住人員、臨時外出就醫(yī)人員、異地生育聯網結算，統籌基金和補助金的支付比例、支付限額與本市同級醫(yī)療機構一緻。

未按規定辦(bàn)理(lǐ)異地就醫(yī)備案的職工(gōng)參保人，統籌基金支付比例按降低10個百分(fēn)點支付。

如有(yǒu)疑問，請咨詢廣州市中(zhōng)西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)保業務(wù)窗口020-86888565-6258