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日期：2023-12-27南方醫(yī)院神經内科(kē)是國(guó)家臨床重點專科(kē)建設單位，五星“高級卒中(zhōng)中(zhōng)心”。神經内科(kē)主任潘速躍教授是國(guó)内神經重症領域最知名(míng)的專家，南方醫(yī)院神經重症是國(guó)内的領頭單位之一，是首批國(guó)家衛健委神經重症進修與培訓基地，是中(zhōng)華醫(yī)學(xué)會神經病學(xué)分(fēn)會神經重症協作(zuò)組組長(cháng)單位。南方醫(yī)院神經内科(kē)分(fēn)為(wèi)：普通病房、NCU（神經重症）。普通病房分(fēn)四個亞專科(kē)組，分(fēn)别是腦血管病組、腦炎組、外周神經肌肉病組、介入組。腦血管病組由尹恝教授負責，下面再分(fēn)三個組。NCU組由吳永明主任負責，神經重症主要分(fēn)為(wèi)三個亞專科(kē)組：腦血管病組，腦炎組，疑難病組。
我先在普通病房的腦血管病組學(xué)習了四個月。尹恝教授對腦血管病的規範診療和疑難腦血管病的治療比較有(yǒu)經驗。她重視循證醫(yī)學(xué)證據，治療方案會參考國(guó)内外最新(xīn)的高水平臨床研究、相關指南。對于腦梗死的患者，通過各種檢查明确卒中(zhōng)患者的病因分(fēn)型，根據病因分(fēn)型決定治療方案，結合最新(xīn)的指南、高水平的大型臨床研究結果指導治療，以減少患者卒中(zhōng)複發。對于需要長(cháng)時間雙聯抗血小(xiǎo)闆、反複卒中(zhōng)懷疑藥物(wù)抵抗的病人會建議查抗血小(xiǎo)闆藥基因檢測；卒中(zhōng)病人常規查動态心電(diàn)圖和動态血壓；卒中(zhōng)病人有(yǒu)靜脈血栓風險，所有(yǒu)病人均進行靜脈血栓風險評估，常規查下肢靜脈彩超；可(kě)疑心源性栓塞的會查下肢靜脈彩超、TCD發泡實驗、經食道心髒彩超、心髒聲學(xué)造影。尹教授比較重視血管高分(fēn)辨磁共振及CT灌注成像（CTP）評估，血管高分(fēn)辨磁共振可(kě)以鑒别動脈狹窄的病因是動脈粥樣硬化還是血管炎或夾層、煙霧病，斑塊的成份分(fēn)析、是否屬于易損斑塊。CTP評估腦組織灌注情況，決定是否擇期介入手術治療的重要參考。他(tā)們通過多(duō)種檢查手段反複确認責任血管、各種可(kě)能(néng)的病因，結合患者實際情況認真分(fēn)析、找出本次卒中(zhōng)真正的病因，給予規範化的治療減少患者卒中(zhōng)再發風險。治療方案的選擇還會考慮到患者以後的情況，如：以後再卒中(zhōng)、支架後再狹窄或閉塞、後續可(kě)能(néng)會用(yòng)到的抗栓藥對患者的影響。藥物(wù)治療強調血管的再通治療、改善灌注治療的重要性，其實對于大部分(fēn)患者主要是改善腦組織的灌注（丁苯酞、尤瑞克林、補液、升壓藥）和腦保護治療（依達拉奉右坎醇）。對于卒中(zhōng)高危患者、有(yǒu)不穩定斑塊、血脂不達标的聯合他(tā)汀和PCSK-9抑制劑。患者住院期間注意并發症的預防、合并症的治療。對于無症狀的顱内動脈狹窄、閉塞，介入治療比較謹慎，一般會做CTP、血管高分(fēn)辨磁共振、認知功能(néng)評估。
我進修的後兩個月在NCU的腦血管病組，主要是腦血管病介入診療、重症腦血管病監護和救治、疑難和隐源性腦血管病診治。南方醫(yī)院是神經内科(kē)的住院總會診卒中(zhōng)綠道病人，他(tā)們的綠道影像檢查是CT平掃+磁共振DWI+MRA+ASL，急診介入治療術後患者一般放在重症監護室或者過渡病房（介于普通病人和重症病人之間），術後值班醫(yī)生去介入室接病人的時候要詢問介入醫(yī)生手術情況、血壓控制目标值、替羅非班泵入速度等情況。術後立即複查頭顱CT，接回病房後嚴密監測生命體(tǐ)征和神經科(kē)情況。對介入治療術後患者的血壓管理(lǐ)比較重視，介入治療術後三天每天做TCD，評估有(yǒu)無高灌注、再閉塞或血管痙攣。
神經重症的病曆書寫方面，首次病程記錄注重定位診斷，神經重症的相關評分(fēn)比普通病房更多(duō)，神經科(kē)、重症醫(yī)學(xué)相關的評分(fēn)都要體(tǐ)現在病曆裏面。神經重症患者的處理(lǐ)及病程記錄書寫有(yǒu)個相對固定的模闆：ViNICON，按這個模闆去思考，就不容易漏掉危重病人需要處理(lǐ)的情況。
Vi: Vital signs 生命體(tǐ)征：體(tǐ)溫、血壓、心率、呼吸等的情況及處理(lǐ)措施，前一日的出入量。
N: Neurological status 神經系統情況：病情、病因分(fēn)析、腦血管病的治療方案、預後判斷。
I：Infection 感染、炎症情況：最常見的肺部、泌尿道、血流感染等，診斷及用(yòng)藥情況。
C:Circulation 循環、心肺方面的情況。
O:Other organ 其他(tā)器官：肝腎功、凝血功能(néng)、深靜脈血栓、血液等。
N：Nutrition 營養情況：營養風險評估（NRS2002）、吞咽功能(néng)評估、腸内/腸外營養支持方式、用(yòng)量，熱量/蛋白/水電(diàn)解質(zhì)情況。
南方醫(yī)院神經重症開展的技(jì )術有(yǒu)：經皮氣管切開、無創及有(yǒu)創機械通氣、中(zhōng)心靜脈置管、外周動脈導管置入、血流動力學(xué)監測（PICCO）、持續腎髒替代治療（CRRT）、血漿置換、床旁纖維支氣管鏡檢查、床旁超聲檢查、床旁TCD檢查、床旁腦電(diàn)圖檢查、有(yǒu)創顱内壓監測、立體(tǐ)定向顱内血腫穿刺術等高級重症醫(yī)療技(jì )術。我們科(kē)目前已經開展了部分(fēn)項目，其中(zhōng)個人覺得相對簡單易行、我們科(kē)引進難度不高的技(jì )術有(yǒu)：危重病人的有(yǒu)創血壓監測（NICU護士也需要培訓）、每日兩次床旁血氣分(fēn)析；纖支鏡輔助經皮氣管切開（需要專門的耗材），主要操作(zuò)是經皮氣管穿刺和擴張，比傳統的氣管切開創傷小(xiǎo)，可(kě)以考慮引進；另外對于部分(fēn)病情危重且心、肺、腎等多(duō)髒器功能(néng)不全患者的血流動力學(xué)監測（PICCO）也是一個有(yǒu)助于提高危重病人搶救成功率的技(jì )術，主要的操作(zuò)是鎖骨下靜脈置管和肱動脈置管、注射冰鹽水校正數值，監護儀需要有(yǒu)相應的監護模塊，需要專門的耗材，NICU護士也需要經過培訓。
半年的進修時間是短暫的，我的進修生活是非常充實的。雖然進修已經結束，但學(xué)習是無止境的。回首在南方醫(yī)院的這半年，我學(xué)習到了新(xīn)的臨床思路，閱讀了大量的專業書籍，專業知識得到了進一步的鞏固和提高，也學(xué)到了一些先進的技(jì )術和理(lǐ)念，最重要的收獲還是觀念上的改變和思維上的開闊。我要把學(xué)到的技(jì )術、理(lǐ)念帶回到自己科(kē)室的日常工(gōng)作(zuò)中(zhōng)，并逐步帶動同事，為(wèi)科(kē)室業務(wù)水平的提高貢獻出自己的一份力。再次感謝(xiè)院領導給我這次進修學(xué)習的機會！
