跟診心得：關于腰突的小(xiǎo)思考

住培醫(yī)師　梁瑛林

　　腰突，也就是指腰突間盤突出症，是我們臨床上十分(fēn)常見的疾病，伴随各種各樣的自媒體(tǐ)的科(kē)普普及，其普及程度估計可(kě)以達到，任何一位老伯伯老婆婆一感覺腰腿痛就能(néng)想到是腰椎間盤的問題，馬上拿(ná)狗皮膏藥貼上去自救……作(zuò)為(wèi)科(kē)室的常見病，原本我也對腰突這個病有(yǒu)自我感覺非常良好的錯覺，但經過老師的指導才明白這個病要研究透并不是那麽簡單。
　　讓我印象最深刻的是一名(míng)主訴為(wèi)“腰部疼痛伴右下肢反射性麻木(mù)1周”的中(zhōng)年女性。經過詳細問診，該名(míng)患者表示1周前無明顯誘因出現了腰部酸軟脹痛，伴右下肢反射性麻木(mù)感，麻木(mù)感以大腿前外側及小(xiǎo)腿内側為(wèi)主，行走困難，活動後加重，無下肢乏力，無頭暈頭痛，無二便失禁，無間歇性跛行，曾自行外用(yòng)膏藥于痛處貼敷後症狀無明顯緩解，甚至進行性加重，遂來就診。遂進行查體(tǐ)，見脊柱居中(zhōng)，L3、L4、L5棘突右側壓痛明顯，左側無明顯壓痛，脊柱雙側無叩擊痛。直腿擡高試驗右側40°（+），左側100°，加強試驗陰性，雙側“4字”試驗陰性，仰卧挺腹試驗陽性，雙側屈髋屈膝試驗陰性，骨盆分(fēn)離、擠壓試驗陰性。腰突常進行的查體(tǐ)，我以為(wèi)到這裏就結束了，老師卻接着行進一步的查體(tǐ)：右側股前外側較左側感覺異常，大腿前側及小(xiǎo)腿内側淺感覺減退，右側髂前上棘内上方約4cm處及内側約2cm處壓痛明顯，右髋屈曲肌力3級，伸膝困難。
　　經過查體(tǐ)後，老師說道：考慮腰突引起的股神經損傷。我一臉疑問說股神經？他(tā)說對，這個病比較少見，回去查查資料。老師查體(tǐ)時候的熟練以及下診斷時的果斷，總是讓人對他(tā)更加的崇拜。跟診結束後回去查閱股神經損傷的相關資料，發現老師的判斷是多(duō)麽的清晰。  
　　按照解剖結構，股神經(腰2～4)，是腰叢的最大分(fēn)支，在腰大肌與髂肌之間下行，發支至該肌。經腹股溝韌帶中(zhōng)點深面進入股部，随即分(fēn)為(wèi)數支，分(fēn)布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。

　　（圖片截自3Dbody解剖）
　　股神經損傷時會出現屈大腿困難，坐(zuò)位不能(néng)伸小(xiǎo)腿，行走困難；股四頭肌萎縮，髌骨突出；膝跳反射消失；在大腿前面和小(xiǎo)腿内側面出現感覺障礙。結合查體(tǐ)及症狀，考慮患者股神經損傷明确。患者既往無腰椎手術史，無外傷史，無超聲碎石史，查體(tǐ)提示腰椎間盤突出，因此可(kě)以考慮是腰突引起的股神經損傷。患者之後行腰椎MR檢查，提示也正是對應部位的腰椎間盤突出。
　　治療上給予針對腰椎間盤突出及針對股神經損傷修複等的康複和藥物(wù)治療，患者經治療2周後症狀已明顯緩解，行走、活動無受限。
　　經過這一病例，老師再一次讓我學(xué)會到查體(tǐ)的重要性，在臨床上我們不能(néng)完全依賴影像學(xué)資料，一次完整的查體(tǐ)能(néng)幫助我們盡早的診斷出病證，并能(néng)把握住時機盡早的為(wèi)患者進行治療。另一方面，要将一個疾病研究透徹真的不簡單，以為(wèi)很(hěn)簡單的一個“腰突”，其實還有(yǒu)很(hěn)多(duō)特殊的情況，診斷不同，治療上也需要對應應用(yòng)不同的方法，治療效果完全不同。對每個疾病都保持敬畏，是我需要一直向老師學(xué)習的東西吧。